发生事故后保险公司拒赔

  2021年5月18日，王某某通过微信在某保险公司投保，被保险人为本人。

    这份保险特别约定载明：本产品仅限符合1-3类职业人群投保；如果被保险人的职业类别不符合投保时职业类别要求或被保险人在保险期间内变更职业类别不符合投保要求的，发生保险事故时保险人不负责承担赔偿保险金的责任；本产品不予承保被保险人从事采矿业、地下作业、山洞作业、水上作业、两米及以上高处作业的职业活动期间、无有效操作证操作施工设备期间、被保险人从事的工作或者工种需当地监管部门颁发从业证件而无有效从业证件的工作期间的相关责任。当日，王某某缴纳保费260元。

    2021年9月30日，王某某在某小区工地务工时因意外死亡。事故发生后当日，某建筑公司作为甲方，王某某家人聂某某作为乙方，签订了和解协议，和解协议载明：甲方雇员王某某于2021年9月30日，在某小区工作时因发生高处坠落事故，经抢救无效死亡。

    双方约定，甲方自协议签订之日起1日内向乙方支付赔偿115万元。

    2021年11月1日，聂某某向保险公司提交索赔申请书。保险公司于2021年11月18日向聂某某出具《理赔决定通知书》，以本次保险事故不符合合同中保险责任约定为由，不承担保险责任。

    争议焦点

    案涉保险合同的免责条款是否生效？保险公司是否应当承担赔偿责任？

    意见一：

    因保险合同内容有“本产品不予承保被保险人从事采矿业、地下作业、山洞作业、水上作业、两米及以上高处作业的职业活动期间、无有效操作证操作施工设备期间、被保险人从事的工作或者工种需当地监管部门颁发从业证件而无有效从业证件的工作期间的相关责任”，且在微信投保过程中，保险公司业务员提醒了一句“你点开保单看十二条”，提示投保人注意免责条款，故保险合同的免责条款生效，保险公司不承担赔偿责任。

    意见二：

    对于合同条款中免责条款的提示，保险公司需要进行说明义务。业务员在投保人投保时仅提示投保人注意免责条款，并未对免责条款的具体内容进行详细说明和讲解，并不能构成对该条款的说明义务。

    如果保险公司未尽到提示说明义务，该免责条款无效，保险公司应承担赔偿责任。

    判决结果

    一审法院判决驳回聂某某的诉讼请求。聂某某不服，提起上诉。

    许昌市中级法院撤销一审判决，判令保险公司赔偿聂某某意外身故保险金10万元。二审判决已生效。

    法理评析

    《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

    《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定，保险公司仅需要进行提示的免责条款范围只限于法律、行政法规中的禁止性规定情形。该条文中的禁止性规定指的是酒驾、吸毒等。

    本案涉及的免责条款属于职业限制，而非禁止性规定。综上所述，对于免责条款，保险公司应当进行提示，同时作出明确说明。被告保险公司未进行明确说明，应承担赔偿责任。

    法官提醒

    保险合同都是格式条款，投保人应当注意对保险条款的审查，可要求保险公司主动、完全、真实、全面说明免责条款，否则不产生合同约束力。

    保险公司未明确说明的，投保人应注意留存证据，如发生纠纷，可依据保险公司未尽到说明义务证明免责条款不生效，依法维护合法权益。